雙乳切除降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但不提高生存率
當(dāng)?shù)貢r(shí)間2024年7月25日，一項(xiàng)發(fā)表于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志：腫瘤學(xué)》（JAMA Oncology）的研究分析了乳腺癌三種手術(shù)方式后復(fù)發(fā)率和死亡率的數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，接受雙側(cè)乳房切除術(shù)的女性患者的對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但其死亡率與其他手術(shù)方式相近；另一側(cè)乳房患上乳腺癌（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）的女性死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了四倍，但尚不清楚導(dǎo)致這一結(jié)果的原因。
作為全球女性癌癥發(fā)病率較高的疾病，乳腺癌幾乎占據(jù)了女性癌癥病例的四分之一和癌癥死亡人數(shù)的六分之一。根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的數(shù)據(jù)，2021年美國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例達(dá)到272454例，而2022年有42211名女性死于乳腺癌。在中國(guó)，乳腺癌同樣是女性常見(jiàn)的癌癥之一。2019年，中國(guó)乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為375484例，死亡病例數(shù)為96306例，其中女性占比分別為98.11%和97.08%。
乳腺癌是一種起源于乳腺組織的惡性腫瘤，主要分為導(dǎo)管癌和小葉癌，可以通過(guò)淋巴系統(tǒng)和血液擴(kuò)散到身體的其他部位。其發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，包括遺傳因素（如BRCA1和BRCA2基因突變）、激素水平（如雌激素和孕激素）、生活方式因素（如飲食和體重）等。在臨床表現(xiàn)方面，乳腺癌可能包括乳房腫塊、乳頭溢液、皮膚凹陷或變厚、乳房疼痛等現(xiàn)象，早期乳腺癌可能沒(méi)有明顯癥狀，通常通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)。
針對(duì)這一疾病，醫(yī)學(xué)界有三種常見(jiàn)的手術(shù)方式：部分乳房切除術(shù)（只移除腫瘤及部分周?chē)M織的簡(jiǎn)單手術(shù)）、單側(cè)乳房切除術(shù)（只移除受影響的乳房，其目的是防止癌癥在同一乳房復(fù)發(fā)）、雙側(cè)乳房切除術(shù)（防止癌癥在任一乳房再次發(fā)生）。
非營(yíng)利性網(wǎng)站Cancer Commons在2015年的一篇文章顯示，部分乳房切除術(shù)一直是乳腺癌的常規(guī)手術(shù)治療方法，在1990年代中期成為主流。在1990-1995年間，約60%的I期乳腺癌患者選擇了這種手術(shù)。與此同時(shí)，單側(cè)乳房切除術(shù)的使用率也有所上升，而雙側(cè)乳房切除術(shù)的選擇也從1998年的2%增加到2011年的12.3%。這種變化反映了患者對(duì)手術(shù)選擇的不同偏好和心理需求，例如對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的擔(dān)憂(yōu)和減少隨訪(fǎng)檢查的焦慮。
由于長(zhǎng)期以來(lái)的數(shù)據(jù)表明，完全切除雙側(cè)乳房并不能提高生存率，因此外科醫(yī)生并不傾向于推廣雙側(cè)乳房切除術(shù)。然而有研究顯示，接受部分乳房切除術(shù)或單側(cè)乳房切除術(shù)后，部分患者的另一側(cè)乳房發(fā)展出乳腺癌，這些患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
上述研究共納入661270名單側(cè)乳腺癌女性，根據(jù)手術(shù)選擇，匹配為各有36028名女性的3個(gè)治療組。在20年的隨訪(fǎng)中，部分乳房切除術(shù)組觀察到766例對(duì)側(cè)乳腺癌，單側(cè)乳房切除術(shù)組觀察到728例對(duì)側(cè)乳腺癌，雙側(cè)乳房切除術(shù)組觀察到97例對(duì)側(cè)乳腺癌。部分乳房切除術(shù)組乳腺癌死亡人數(shù)共計(jì)3077人（8.54%），單側(cè)乳房切除術(shù)組乳腺癌死亡人數(shù)共計(jì)3269人（9.07%），雙側(cè)乳房切除術(shù)組乳腺癌死亡人數(shù)共計(jì)3062人（8.50%）。
“這似乎是一個(gè)悖論。”據(jù)生物醫(yī)藥行業(yè)媒體STAT報(bào)道，這項(xiàng)研究的主要作者，加拿大多倫多女子學(xué)院醫(yī)院（Women's College Hospital）乳腺癌研究員史蒂文·納羅德（Steven Narod）說(shuō)，“如果你患上對(duì)側(cè)乳腺癌，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)上升。但（使用雙側(cè)乳房切除術(shù)）預(yù)防它，也并不能提高你的存活率。”
盡管如此，納羅德認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)不應(yīng)該改變手術(shù)選擇。這項(xiàng)研究提出了關(guān)于對(duì)側(cè)乳腺癌以及乳腺癌如何轉(zhuǎn)移和致命的關(guān)鍵問(wèn)題。
對(duì)比部分乳房切除術(shù)和單側(cè)乳房切除術(shù)的預(yù)后，也有相似的情況發(fā)生：盡管同一乳房的復(fù)發(fā)與更差的預(yù)后相關(guān)，但接受部分乳房切除術(shù)和單側(cè)乳房切除術(shù)的生存率并無(wú)差異。這主要是因?yàn)槿榉壳谐g(shù)并沒(méi)有降低轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。納羅德說(shuō)，“這是一個(gè)信號(hào)，表明某些事情正在系統(tǒng)性地進(jìn)行，肺、肝、腦和骨骼也可能受到影響。這也可能表明對(duì)側(cè)乳腺癌是第一次乳腺癌的轉(zhuǎn)移。”
美國(guó)西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院（Northwestern University Feinberg School of Medicine）的乳腺外科醫(yī)生西瑪·汗（Seema Khan）認(rèn)為這一解釋存在潛在問(wèn)題，因?yàn)樵S多被診斷出對(duì)側(cè)乳腺癌的女性是在疾病已經(jīng)無(wú)法治愈的晚期階段發(fā)現(xiàn)的。部分增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)榈诙伟l(fā)病時(shí)所處的階段更糟。她還補(bǔ)充說(shuō)，這并不是第一次有研究指出對(duì)側(cè)乳腺癌可能導(dǎo)致更差的預(yù)后，但這一發(fā)現(xiàn)仍可能是實(shí)驗(yàn)技術(shù)或數(shù)據(jù)中某個(gè)尚未確定的缺陷造成的“人工發(fā)現(xiàn)”。
另一種觀點(diǎn)是，第二個(gè)腫瘤的出現(xiàn)可能會(huì)促使從第一個(gè)腫瘤擴(kuò)散到全身的惡性細(xì)胞更具侵襲性。美國(guó)阿爾伯特·愛(ài)因斯坦醫(yī)學(xué)院（Albert Einstein College of Medicine）的癌癥研究員胡利奧·阿吉雷-吉索（Julio Aguirre-Ghiso）解釋道，第一次癌癥治療后，這些早期的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，如果沒(méi)有發(fā)生其他變化，它們形成轉(zhuǎn)移的可能性很低。但是，如果在另一側(cè)乳房出現(xiàn)第二個(gè)腫瘤，并且該腫瘤將自身細(xì)胞擴(kuò)散到全身，就可能會(huì)加速原本會(huì)從第一次癌癥中形成的轉(zhuǎn)移。“這一研究的好處可能在于，能夠找到更好的方法來(lái)預(yù)防乳腺癌幸存者的轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)?！卑⒓?吉索說(shuō)。
美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（University of California）的乳腺外科醫(yī)生和癌癥研究員勞拉·艾瑟曼（Laura Esserman）表示，對(duì)于乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，選擇哪種手術(shù)的因素仍然沒(méi)有改變。許多患者仍然選擇進(jìn)行較為繁重的雙側(cè)乳房切除術(shù)，原因可能包括緩解焦慮、減少乳腺癌監(jiān)測(cè)的不便、保留乳房可能攜帶增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的BRCA1突變等。艾瑟曼認(rèn)為，只要患者被充分告知手術(shù)選擇不會(huì)改變他們的生存率，這些理由都是可以理解的。
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