《柳葉刀》首刊帕金森病專題：從多巴胺替代進入疾病修正時代
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其起初的癥狀往往是從單側(cè)手部開始顫抖，慢慢發(fā)展到下肢以及其它部位，患者會行動遲緩、肌肉僵硬并難以保持平衡，并常常伴隨認知能力的損害與心理問題。
在神經(jīng)退行性疾病中，該病的流行程度僅次于阿爾茲海默?。ˋD），已成為一個全球性的健康問題。中國的帕金森病患者超過300萬人，位居世界前列。
為了討論帕金森病治療的現(xiàn)狀與未來，2024年1月18日，《柳葉刀》雜志發(fā)布帕金森病專題，包含《帕金森病的流行病學分析》（以下簡稱“流行病學”），《帕金森病的發(fā)病機制》（以下簡稱“發(fā)病機制”），以及《帕金森病的藥物、手術及物理治療》（以下簡稱“治療”）三篇綜述文章。
“距離詹姆斯·帕金森（James Parkinson）于1817年發(fā)表《論震顫麻痹癥》（An Essay on the Shaking Palsy）已有兩個多世紀，而關于現(xiàn)今以他的名字命名的這種進行性（隨時間發(fā)展的）神經(jīng)系統(tǒng)疾病仍存在許多不確定性。”《柳葉刀》編輯部在該系列的卷首語中寫道，“這是《柳葉刀》首次發(fā)布關于帕金森病的專題?！?/span>
帕金森病的不確定性是多方面的，既因為人們還并不完全了解其病理機制，也源于其風險因素的模糊。甚至在這一名稱之下是不是多個疾病的綜合，也正在被廣泛爭論。
人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)帕金森病與腦部黑質(zhì)病變以及α-突觸核蛋白異常積聚有關，但是其具體過程尚不清楚。在風險因素方面，專家一致認為帕金森病是與年齡相關的疾病，中老年人群有更高的患病風險。但其它外部風險因素如飲食、化學物質(zhì)以及行為因素的影響還不明確。
這些不確定性為帕金森病的疾病分類以及防治帶來困難?！把芯啃枰铝τ谀軌蚋淖兗膊∵M程的治療方法，但盡管研究資金不斷增加，重大突破仍然寥寥無幾。走向基于生物學的帕金森病分類標準的舉措也正在引起爭議?！薄读~刀》提到。
《柳葉刀》還指出，全球大多數(shù)衛(wèi)生系統(tǒng)都沒有為處理帕金森病患者的不斷增長的數(shù)量做好準備。2017年的數(shù)據(jù)顯示，左旋多巴和卡比多巴——帕金森病治療的支柱——在110個國家中的初級保健機構中只有37個國家有供應（在非洲只有三個國家，東南亞沒有）。醫(yī)護人員常常缺乏對該病的知識，無法有效支持患者。此外，社會對帕金森患者的污名化廣泛存在，可能會增加患者抑郁、合并癥與死亡率的增加。
從多巴胺替代療法到疾病修正療法
該系列的三篇論文都認為，神經(jīng)遺傳學的發(fā)展推動了人們對帕金森病的理解，為未來的治療提供了方向，也是目前研究的重點。
帕金森病的主要病理變化發(fā)生在中腦黑質(zhì)腹側(cè)的致密部。該區(qū)含有大量多巴胺神經(jīng)元，并傳訊給大腦基底核。本疾病的患者致密部神經(jīng)元大量死亡，有的甚至喪失高達70%的神經(jīng)元，導致多巴胺的缺乏以及動作、邊緣系統(tǒng)等神經(jīng)回路的故障。
多巴胺替代療法就是針對這一癥狀使用相關藥物補充患者的多巴胺，從而改善神經(jīng)功能。1960年代人們發(fā)現(xiàn)多巴胺的前體化合物左旋多巴（levodopa）對帕金森病具有治療效果。這種化合物能夠穿越血腦屏障進入神經(jīng)中樞，并在生物酶的作用下轉(zhuǎn)化成多巴胺。
直到今天，左旋多巴依然是治療帕金森病的主力藥物。多巴胺和左旋多巴的發(fā)現(xiàn)者、瑞典化學家Arvid Carlsson，以及發(fā)明左旋多巴催化生產(chǎn)方法的美國化學家William Knowle，分別獲得2000年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎和2001年的諾貝爾化學獎。
使用多巴胺替代療法治療帕金森病雖然有顯著的臨床效果，但畢竟是一種“治標不治本”的療法。藥物半衰期短、容易使患者產(chǎn)生行為波動，且有胃腸道等方面的副作用。隨著神經(jīng)科學以及遺傳學的進步，科學家們開始探究更加深層的發(fā)病機制，以便能夠進行干預。這種思路下的治療被稱為“疾病修正療法”（Disease modifying therapy）。
目前主要認為大腦黑質(zhì)的病變與α-突觸核蛋白有關。在帕金森患者腦中，這種原本是可溶性的蛋白質(zhì)異常積聚，形成纖維蛋白沉淀并終導致神經(jīng)細胞死亡?？茖W家們正在研究是什么導致患者腦中出現(xiàn)這種變化，以及α-突觸核蛋白異常積聚的病理又是如何在腦中傳播的。
研究者們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，這種變化是由多個機制共同作用的結(jié)果?！吨虏C制》一文指出：“這種病理（α-突觸核蛋白積聚）伴隨著免疫激活、神經(jīng)炎癥、線粒體功能障礙以及溶酶體和內(nèi)體功能的改變。多線索的證據(jù)支持了帕金森病中這些不同的病理過程，以及它們之間的重疊和匯聚?！?/span>
這些病理過程與基因密切相關。通過檢查相關的基因位點，研究者們能夠從遺傳學層面上分析帕金森病與哪些機制有關。比如，具有PRKN基因突變和主要線粒體功能障礙的患者表現(xiàn)出一種受限的細胞喪失模式，主要局限在黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中，沒有典型散發(fā)性帕金森病中所見的廣泛病理和非運動特征。相反，具有SNCA或GBA突變，且α-突觸核蛋白病理明顯的患者在早期表現(xiàn)出非運動特征，包括自主神經(jīng)功能障礙和癡呆，可能反映了全身和大腦中的廣泛病理。
從基因?qū)用胬斫馀两鹕∵€帶來重新定義該疾病的可能，并為該病的基因篩查提供基礎?！读餍胁W》一文提到，國際帕金森病與運動障礙協(xié)會（International Parkinson and Movement Disorder Society，IPMDS）已經(jīng)在帕金森病的定義中提出一個單獨的臨床遺傳學類別，以便對帶有相關突變基因的個體進行診斷。
這些風險基因不一定與α-突觸核蛋白的病理直接相關。目前已經(jīng)確定七個基因作為單基因病因，其中四個導致晚發(fā)性、常染色體顯性遺傳疾?。碙RRK2、CHCHD2、VPS35和SNCA），三個導致早發(fā)性、常染色體隱性遺傳疾?。碢ARKIN、DJ1和PINK1）。第八個基因GBA的變異是帕金森病的常見遺傳風險因素。
通過研究與基因相關的更加細化的病理過程，在未來人們就有可能開發(fā)出針對專門靶點的藥物，來干預帕金森病的病程，做到減緩甚至扭轉(zhuǎn)。“盡管帕金森病的病因復雜，爭議依然存在，但我們應該從多巴胺替代時代進入疾病修正時代?！薄栋l(fā)病機制》一文提到。
非運動癥狀的挑戰(zhàn)
除了研究疾病機制以開發(fā)更有效的藥物之外，疾病的預防和康復也至關重要。目前世界上對于疾病的防治主要采取“三級預防”策略。其中，三級預防（teriary prevention）是在臨床上減少疾病對患者的影響；二級預防（secondary prevention）是指在出現(xiàn)明確癥狀之前，通過檢查手段發(fā)現(xiàn)患者的早期疾病，以盡早治療；一級預防（primary prevention）則是指通過政策等方式，對患病高風險人群采取疫苗接種等措施，防患于未然，是醫(yī)療系統(tǒng)的終極目標。
盡管帕金森病明顯的癥狀是運動障礙，但其非運動癥狀（non-motor syndrome）也給患者的生活帶來了巨大困難，成為該病三級預防中的重要問題。
“帕金森病的運動癥狀有廣泛成功的醫(yī)學和手術治療選擇，但對于其非運動癥狀仍存在巨大的臨床需求，需要有針對性和特定的治療方法?！薄吨委煛芬晃闹赋觯箲]、認知障礙和低血壓等癥狀往往在帕金森病患者身上同時出現(xiàn)，而抑郁、直立性低血壓、睡眠障礙和腸胃問題可能會在患者身上有異于常人的表現(xiàn)。如何保證藥物效果和低副作用是一大挑戰(zhàn)。
目前，非藥物干預，如用于改善步態(tài)障礙的機器人技術和用于管理各種非運動癥狀的音樂和行為干預顯示出一定前景。然而作者指出，該病的整體治療仍需要更多針對非運動癥狀的研究，并需要進行長期管理。
而在帕金森病的二級預防階段，如何進行有效的診斷和篩查是關鍵。診斷的依據(jù)通常是癥狀、生物標志物以及基因。
由于癥狀復雜，尤其是因為對非運動癥狀了解不足，帕金森病患者經(jīng)常會被誤診漏診。其中，誤診（假陽性），可能是由于將其他神經(jīng)退行性病理、繼發(fā)性帕金森病和非進行性帕金森樣癥狀，如肌張性和本質(zhì)性震顫，錯誤地分類為帕金森病。而在漏診（假陰性）中，如果患有帕金森病的人將他們的癥狀視為所謂的正常衰老的一部分，就可能不去就醫(yī)。同時，骨關節(jié)炎、衰弱和抑郁等并發(fā)癥可能會掩蓋帕金森病的診斷。
目前針對帕金森病的生物標志物檢測，主要是針對其運動癥狀及其大腦表現(xiàn)——黑質(zhì)致密部神經(jīng)退行與α-突觸核蛋白沉積——所制定的。這種病理檢測只有在病人死后才能確診，且無法診斷不具備運動癥狀的非典型患者。近期的一項α-突觸核蛋白種子擴增實驗似乎表明，可以通過穿刺活檢所取得的腦脊液中的α-突觸核蛋白來準確區(qū)分帕金森病患者和健康人。
“由于這些發(fā)現(xiàn)，目前正在制定基于生物學的帕金森病新的生物標志物定義，以診斷臨床前的帕金森病?！薄读餍胁W》一文提到，“然而，生物標志物檢測對于區(qū)分帕金森病和非典型的帕金森病綜合征的診斷價值仍需要進一步研究?！?/span>
“將帕金森病的科學團結(jié)起來”
要對帕金森病進行一級預防，就需要明確什么樣的風險因素會提升患病的可能，從而進行控制?！读餍胁W》一文指出，根據(jù)現(xiàn)有研究，除了年齡（年齡越大越易患病）和性別（男女病患比例為4:1）與帕金森病關系比較密切之外，社會經(jīng)濟地位（低社會經(jīng)濟地位的人似乎有更高患病風險）、地區(qū)（中低收入地區(qū)人群似乎有更高患病風險）、化學品與食物（百草枯等農(nóng)藥可能提升風險；吸煙、喝咖啡和尿酸高的人反而不易患?。┑纫蛩厮坪醵紝疾★L險有所影響，但是確切的關系尚不明確。
由于高質(zhì)量數(shù)據(jù)的缺乏，目前還沒找到帕金森病的環(huán)境風險因素。因此除了提倡運動和基因篩查以外，目前還沒有特別有效的一級預防策略。
《流行病學》一文作者認為，相關原因之一是帕金森病的研究還處于各自為政的階段：“即便在高收入國家，基礎、臨床和流行病學研究人員之間仍存在太多的隔閡，他們常常視彼此為爭奪有限資金的競爭者。我們歡迎一些倡議，比如‘將帕金森病的科學團結(jié)起來’，該倡議旨在促進協(xié)作，鼓勵數(shù)據(jù)共享?！?/span>
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