《2021 ESC心衰指南》更新啦!關(guān)于心衰,有這些亮點
2021年8月27日,歐洲心臟病學會(ESC) 年會上正式頒布診斷和治療急性和慢性心力衰竭的新版指南,同時發(fā)表在《歐洲心臟雜志》上。自2016年以來,心衰領(lǐng)域取得很多新的循證醫(yī)學證據(jù),因此本次指南更新受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。
本次指南更新內(nèi)容包括:重新定義了射血分數(shù)中間值的心衰(HFmrEF);對射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)簡化了治療策略,并提出根據(jù)不同表型(不同病因和合并癥)進行治療;對急性心衰提出新的分類和治療策略。同時根據(jù)新的研究證據(jù),分別在藥物治療和器械治療等方面進行了更新。
一 、HFmrEF定義的更新
2016年指南中首次將LVEF 40-49%的心衰定義為射血分數(shù)中間值(mid-range)的心衰(HFmrEF),并指出其臨床特征、病理生理學特點和治療策略還需進一步研究。隨著近年來CHARM、TOPCAT和PARAGON-HF研究結(jié)果的公布,新指南將HFmrEF定義為射血分數(shù)輕度下降(mild-reduced)的心衰,治療上更傾向于HFrEF,并首次對HFmrEF進行藥物推薦。對于有充血癥狀和體征的紐約心功能分級Ⅱ-Ⅳ級的HFmrEF患者,利尿劑作為Ⅰ類推薦(C級);能夠改善HFrEF預(yù)后的ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑均可考慮用于治療HFmrEF(Ⅱb,C)。
二、HFrEF治療推薦更新
1.藥物方面
(1)SGLT2i
藥物治療是HFrEF的基石,ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑仍是HFrEF經(jīng)典基礎(chǔ)用藥。隨著近年來SGLT2i相關(guān)研究的公布,用于糖尿病治療的SGLT2i,逐漸成為治療心力衰竭和腎臟疾病的藥物。EMPEROR-Reduced和DAPA-HF研究均顯示,SGLT2i顯著減少心血管死亡或心衰住院新。新指南建議,無論HFrEF是否合并糖尿病,除非有禁忌癥或不耐受,SGLT2i(恩格列凈、達格列凈)均應(yīng)用于HFrEF的治療(Ⅰ,A),標志著心衰治療由“金三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶滤穆?lián)”。同時該藥物能額外減輕充血癥狀。
(2)維立西呱
基于VICTORIA試驗結(jié)果,新指南推薦,NYHA Ⅱ-Ⅳ級已經(jīng)接受心衰標準治療的基礎(chǔ)上仍出現(xiàn)心衰惡化的HFrEF患者可考慮使用維立西呱,以降低心血管死亡或心衰住院的風險。(Ⅱb, B)
2.簡化HFrEF的治療策略并根據(jù)不同表型治療 (如圖)
新指南中提出的HFrEF“新四聯(lián)”方案,并未指明這些藥物的應(yīng)用順序,更多強調(diào)早期應(yīng)用并滴定。同時建議應(yīng)根據(jù)不同病因和合并癥情況選擇合適的治療,如根據(jù)是否合并鐵缺乏、腫瘤、糖尿病等,提出新的治療推薦。特別是鐵缺乏方面,新指南推薦所有心衰患者均應(yīng)篩查是否存在鐵缺乏(Ⅰ),同時建議有缺鐵證據(jù)時,應(yīng)考慮靜脈補鐵(Ⅱa)。
3.非藥物方面
器械植入:對于非缺血病因,規(guī)范化藥物治療大于3個月,EF仍低于35%的心衰患者,ICD植入推薦級別由Ⅰ類降為Ⅱa類。對竇性心律,LBBB且QRS130-149ms的EF低于35%的患者,CRT植入推薦級別也由Ⅰ類降為Ⅱa類。對已植入傳統(tǒng)起搏器/ICD,EF低于35%,心衰標準治療仍有惡化的患者,可升級CRT,推薦級別由Ⅱb升為Ⅱa類。
二尖瓣修復(fù)術(shù):對藥物治療無效,繼發(fā)性中重度二尖瓣返流,解剖條件合適的部分HFrEF患者應(yīng)考慮經(jīng)皮緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)。(Ⅱa)
房顫消融:對于陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動與心衰癥狀惡化有明確聯(lián)系的情況下,藥物治療效果欠佳,可考慮導管消融術(shù)來預(yù)防或治療房顫,證據(jù)級別由Ⅱb提高至Ⅱa類。
三、HFpEF治療推薦更新
對HFpEF的治療,近幾年進展不多,新指南中強調(diào)了應(yīng)重點篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥(Ⅰ類推薦)。但由于本指南頒布早于本次ESC年會后續(xù)公布的EMPEROR-Preserved研究,因此對于HFpEF的藥物治療,SGLT2i仍值得期待。EMPEROR-Preserved研究發(fā)布的結(jié)果顯示,無論是否有糖尿病,恩格列凈均可降低心血管死亡和心衰住院,堪稱里程碑式研究,后續(xù)DELIVER研究,達格列凈能否重復(fù)該結(jié)果,我們拭目以待。
四、心衰的隨訪管理
新指南特別指出應(yīng)在出院前評估容量狀態(tài)并優(yōu)化治療,出院前使用或優(yōu)化標準治療方案,并應(yīng)在出院后1-2周早期隨訪,以上均為I類推薦。對于心衰的預(yù)防和監(jiān)測方面,新指南強調(diào)了患者自我管理、家庭管理和門診隨訪管理策略(Ⅰ類推薦),推薦患者參加心衰管理項目,來降低心衰入院和死亡率。
五、急性心衰的新分類
新指南將急性心衰按4個不同臨床表現(xiàn)分為:急性失代償性心衰、急性肺水腫、孤立性右心衰竭及心源性休克。針對不同類型的心衰給出了相應(yīng)的管理流程。
此外,基于ATTR-ACT的試驗結(jié)果,新指南推薦Tafamidis治療遺傳性或野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素心臟淀粉樣變(ATTR-CM),紐約心功能分級I-II級的心衰患者(Ⅰ類,B)。ATTR-CM是臨床上容易漏診和誤診的疾病,需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。
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