食管癌淋巴結(jié)清掃范圍多大？復(fù)旦腫瘤團(tuán)隊(duì)給出權(quán)威定義
我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，全球約50%的食管癌病例集中在我國(guó)。外科手術(shù)是根治食管癌、提升患者生存質(zhì)量的主要手段，其中，對(duì)食管周圍淋巴結(jié)的徹底清掃是降低食管癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵操作。然而，在國(guó)際食管癌研究領(lǐng)域，關(guān)于“食管癌淋巴結(jié)的清掃范圍多大合適”的探討長(zhǎng)期未有定論。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授團(tuán)隊(duì)，在國(guó)際學(xué)術(shù)界明確定義食管癌淋巴結(jié)清掃范圍。
據(jù)了解，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜的這項(xiàng)食管癌“頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃”對(duì)比“胸腹兩野淋巴結(jié)清掃”治療胸內(nèi)中下段食管癌的III期臨床研究，對(duì)食管癌研究領(lǐng)域“兩野”與“三野”淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議給出結(jié)論：進(jìn)行“兩野”淋巴結(jié)清掃的食管患者與進(jìn)行“三野”淋巴結(jié)清掃的食管癌患者相比，總體生存率及無病生存率無顯著性差異。
日前，美國(guó)胸心外科學(xué)會(huì)官方期刊《胸心血管外科雜志》邀請(qǐng)食管癌治療領(lǐng)域的領(lǐng)頭羊、紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院Nasser Altorki教授，對(duì)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)官方期刊《胸部腫瘤學(xué)雜志》近期發(fā)表的陳海泉教授團(tuán)隊(duì)的這項(xiàng)研究進(jìn)行“受邀專家述評(píng)”，對(duì)這項(xiàng)研究給予高度認(rèn)可，認(rèn)為這項(xiàng)研究在食管癌的淋巴結(jié)清掃領(lǐng)域提供了具權(quán)威的決定性結(jié)論，對(duì)西方國(guó)家學(xué)者亦有重要意義。
清掃范圍VS生活質(zhì)量：
食管癌淋巴結(jié)清掃范圍有爭(zhēng)議
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李斌醫(yī)生介紹，食管是連接咽部和胃部的消化器官，其走行跨越頸部、胸部及腹部。而食管癌的生物學(xué)行為較為復(fù)雜，需要結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)，以判斷其潛在的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，其中即包括腫瘤性質(zhì)（鱗癌或腺癌）及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域。由于食管管壁及周圍有著豐富的淋巴脈管網(wǎng)絡(luò)，因而，食管癌可能出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也涉及頸、胸、腹多個(gè)區(qū)域。
臨床數(shù)據(jù)顯示，超過半數(shù)的食管癌患者就診時(shí)已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以在食管癌手術(shù)中，通常會(huì)對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以降低疾病的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。
食管癌淋巴結(jié)清掃范圍多大才合適？是選擇對(duì)中下縱膈、上腹部和頸胸交界范圍的淋巴結(jié)進(jìn)行“二野”清掃，還是選擇“‘二野’+頸部”范圍的“三野”淋巴結(jié)清掃？這一難題在食管癌研究領(lǐng)域一直存在著爭(zhēng)論。
通常來說，食管癌淋巴結(jié)清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更低；與此同時(shí)，擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃也會(huì)增加乳糜瘺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。由此導(dǎo)致不同醫(yī)學(xué)中心的胸外科專家們對(duì)食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃持有不同觀點(diǎn)。
“三野”VS“兩野”：
總生存、無病生存情況無顯著差異
早在30年前，日本的一項(xiàng)全國(guó)范圍的回顧性研究報(bào)道了約1800例行三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)近25%的患者存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而經(jīng)過頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃的患者，生存顯著優(yōu)于僅行胸腹兩野范圍淋巴結(jié)清掃的患者。
然而，長(zhǎng)期以來，僅有兩項(xiàng)研究為三野淋巴結(jié)清掃優(yōu)于兩野淋巴結(jié)清掃提供了較高級(jí)別的證據(jù)，但遺憾的是，由于樣本量小或試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠佳，導(dǎo)致評(píng)估效能不足。
為進(jìn)一步驗(yàn)證“三野”清掃與“兩野”清掃的差異，陳海泉教授領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)大型臨床研究。該項(xiàng)目于2013年3月至2016年11月，共計(jì)入組400例中下段食管癌患者，按照1:1比例隨機(jī)分組接受兩野或三野淋巴結(jié)清掃。術(shù)后結(jié)果表明：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，其中三野組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為21.5%，與既往研究相近；長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明：兩組患者總體生存率及無病生存率也無顯著性差異，兩組患者5年總體生存率均為63%；三野組5年無病生存率為53%，兩野組為59%。
對(duì)于陳海泉教授的研究成果，Altoiki教授強(qiáng)調(diào)，傳統(tǒng)兩野淋巴結(jié)清掃局限于縱膈隆突以下水平以及腹部，而本項(xiàng)研究中的兩野淋巴結(jié)清掃沿雙側(cè)喉返神經(jīng)完整切除其旁淋巴結(jié)，實(shí)質(zhì)為擴(kuò)大范圍的兩野淋巴結(jié)清掃，而無需增加頸部切口，因而也降低了手術(shù)創(chuàng)傷。令人矚目的是，研究中兩組患者的長(zhǎng)期生存均優(yōu)于既往相關(guān)報(bào)道，提示喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃至關(guān)重要；不論該研究是否有潛在的局限性，它仍是一項(xiàng)令人印象深刻的研究，并有可能成為該領(lǐng)域、并且決定性的結(jié)論。
東方VS西方：
規(guī)范的淋巴結(jié)清掃為患者帶來確切獲益
東西方國(guó)家食管癌的流行病學(xué)數(shù)據(jù)有不同中國(guó)等東亞地區(qū)國(guó)家的食管癌患者以鱗狀細(xì)胞癌為主，而歐美地區(qū)的食管癌的腺癌較多?；谶@種情況，陳海泉教授團(tuán)隊(duì)的研究成果在西方國(guó)家是否有應(yīng)用價(jià)值？
既往研究數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)康奈爾大學(xué)和比利時(shí)魯汶大學(xué)曾分別報(bào)道各自食管癌手術(shù)三野淋巴結(jié)清掃的相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為36%和26%，與陳海泉教授團(tuán)隊(duì)在鱗癌患者中的報(bào)道數(shù)據(jù)一致。對(duì)于伴有喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺癌患者，康奈爾大學(xué)報(bào)道的3年及5年生存率分別為30%和15%，魯汶大學(xué)分別為35%和12%。此外，目前食管癌的診療指南對(duì)于直接手術(shù)的患者淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行規(guī)范，推薦至少要保證清掃15枚淋巴結(jié)用于疾病分期，然而在一項(xiàng)調(diào)查中，美國(guó)僅有39%的教學(xué)醫(yī)院和28%的社區(qū)醫(yī)院能夠達(dá)到15枚淋巴結(jié)的送檢要求。
基于既往各國(guó)前沿?cái)?shù)據(jù)和本次陳海泉教授團(tuán)隊(duì)的研究成果， Altoiki教授認(rèn)為，在以食管癌腺癌為主的西方國(guó)家患者中，“三野”與“兩野”淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者生存情況極有可能也是相似的。同時(shí)，Altoiki教授在研究述評(píng)中強(qiáng)調(diào)，“在食管癌手術(shù)中，無論是三野或兩野淋巴結(jié)清掃，均對(duì)徹底、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃提出更高的要求，因?yàn)檫@可以為食管癌患者帶來確切的生存提高?！?/span>
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