腦卒中的優(yōu)化治療與預(yù)防新進(jìn)展
2019-12-19
來(lái)源：醫(yī)脈通
1 EXTEND研究——組織窗的發(fā)現(xiàn)
延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗對(duì)患者是可行和安全的，但功能結(jié)局的改善直到近來(lái)才被發(fā)現(xiàn)。EXTEND研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。安慰劑組與阿替普酶組的3期臨床對(duì)照試驗(yàn)，在卒中后4.5h~9h[CT灌注（CTP）提示缺血半暗帶，時(shí)間窗可延長(zhǎng)至卒中或者醒后卒中9h]行靜脈溶栓。在wake-up研究（NCT01525290）的陽(yáng)性結(jié)果公布后，盡管EXTEND研究被提前終止，但是患者在行阿替普酶溶栓后3個(gè)月，改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為0或1的患者比例有所提高（35.4% vs 29.5%,風(fēng)險(xiǎn)比1.44,95%CI,1.01~2.06）。
在EXTEND試驗(yàn)、ECASS-4試驗(yàn)和EPITHET試驗(yàn)中的414名參與者進(jìn)行個(gè)體水平的mate分析后，這一發(fā)現(xiàn)得到了證實(shí)。連同DEFUSE-3研究和DAWN研究，這些試驗(yàn)均表明，再灌注治療的適應(yīng)癥正從關(guān)注傳統(tǒng)的時(shí)間窗代替組織窗(即通過(guò)成像所定義的可挽救的腦組織損傷)。俗話(huà)說(shuō)時(shí)間決定了大腦，這依然適用，早期再灌注治療在任何時(shí)候都不應(yīng)該推遲高級(jí)成像或任何其他評(píng)估手段。
2 ENCHANTED研究——靜脈溶栓的強(qiáng)化降壓治療
除了有限的治療窗外，出血轉(zhuǎn)化也是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，常常干擾急性缺血性卒中患者的溶栓治療。ENCHANTED研究的主要內(nèi)容是將強(qiáng)化降壓組（1小時(shí)內(nèi)將收縮壓降至130~140mmHg）和與指南推薦降壓組（目標(biāo)收縮壓<180mmHg）相比較，通過(guò)對(duì)患者90天后患者的功能改善和和出血轉(zhuǎn)化率來(lái)進(jìn)行評(píng)估。ENCHANTED研究結(jié)果表明，強(qiáng)化降壓可降低患者的出血轉(zhuǎn)化率，但是患者的功能轉(zhuǎn)歸沒(méi)有得到改善。因此，在不增加死亡或致殘風(fēng)險(xiǎn)的情況下，強(qiáng)化降壓是減少溶栓相關(guān)出血轉(zhuǎn)化潛在的輔助治療策略。
3 COMPASS研究——直接抽吸取栓vs.支架取栓術(shù)
支架取栓術(shù)是目前血栓切除術(shù)的一線(xiàn)血管內(nèi)治療，其替代治療（如直接抽吸取栓）在實(shí)際應(yīng)用中也越來(lái)越廣泛。在COMPASS研究中，270例前循環(huán)缺血性卒中患者進(jìn)行直接血栓抽吸，受試患者3個(gè)月后的mRS評(píng)分達(dá)0~2這一臨床預(yù)后并不遜色于作為一線(xiàn)治療的支架取栓術(shù) （52% vs 50%; Pnon-inferiority=0.0014），而且減少了手術(shù)時(shí)間和設(shè)備操作成本。
COMPASS研究和早期的ASTER研究均支持將直接抽吸取栓作為代替支架取栓的更加經(jīng)濟(jì)有效的方法。然而，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，直接抽吸取栓是否可以替代支架取栓，還需要進(jìn)一步研究。
4 ATACH-II研究——進(jìn)一步強(qiáng)化降壓無(wú)獲益
降壓是腦出血治療的主要手段。在INTERACT-II研究中，強(qiáng)化降壓組與指南降壓組相相比， 3個(gè)月后患者的功能結(jié)局更優(yōu)。為探究進(jìn)一步強(qiáng)化降壓后患者的臨床結(jié)局，因此進(jìn)行了ATACH-II研究，但ATACH-II研究未發(fā)現(xiàn)功能結(jié)局發(fā)生有利改變，而且報(bào)告了過(guò)量的腎臟不良事件。
隨后將兩個(gè)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病后1~24h內(nèi)，平均收縮壓每降低10mmHg，3個(gè)月后患者的mRS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分布發(fā)生有力改變的幾率增加10%（OR值0.90，95%CI 0.87~0.94）；此外，正常強(qiáng)化降壓與功能改善相關(guān)（OR值 0.81，95%CI 0.73~0.90，mRS 0~3）。這些結(jié)果表明，早期穩(wěn)定降壓對(duì)急性腦出血是安全有效的。然而，現(xiàn)有證據(jù)不足以得出強(qiáng)化降壓的較好目標(biāo)值。
5 RESTART研究——開(kāi)啟抗血小板治療
腦出血患者是否以及何時(shí)開(kāi)啟抗血小板治療尚不清楚。RESTART研究是一個(gè)比較啟動(dòng)抗血小板治療和回避抗血小板治療在顱內(nèi)出血患者中臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。研究人員將患者隨機(jī)分配，啟動(dòng)組268例患者，回避組269例患者，該研究的主要結(jié)局是癥狀性腦出血的復(fù)發(fā)率（4% vs 9%,風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 0.51, 95% CI 0.25~-1.03）和復(fù)合血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（HR0.65, 95% CI 0.44~-0.95），平均隨訪(fǎng)2年。由于招募過(guò)程緩慢，RESTART未能達(dá)到計(jì)劃的樣本量，這可能對(duì)評(píng)估主要結(jié)局的影響能力有限。正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和計(jì)劃中的mate分析可能提供更可靠的證據(jù)。
6 PolyIran 試驗(yàn)——卒中預(yù)防的給藥策略
藥物依從性差是腦卒中預(yù)防的障礙之一。PolyIran 試驗(yàn)顯示，伊朗50~75歲的社區(qū)參與者服用PolyIran（包括固定劑量的阿司匹林、阿托伐他汀和兩種降壓藥物的聯(lián)合復(fù)方制劑）具有良好的耐受性。在這項(xiàng)隨機(jī)分組試驗(yàn)中，共納入6838名參與者，其中10.8%有心血管疾病病史但沒(méi)有腦卒中，使用PolyIran 5年的患者主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（主要結(jié)局）一級(jí)預(yù)防降低減少40%，二級(jí)預(yù)防降低20%，致死性腦卒中（HR 0.38，95%0.18~0.82）和非致死性腦卒中（HR 0.44，95%CI 0.23~0.82）的風(fēng)險(xiǎn)降低。然而，息肉病并沒(méi)有降低PolyIran的整體死亡率，因?yàn)榇蠖鄶?shù)參與者的血壓和膽固醇在基線(xiàn)水平時(shí)都是正常的，因此，在沒(méi)有指征的情況下，藥物的使用對(duì)個(gè)體是否具有成本效益仍然不確定。此外，關(guān)于阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的爭(zhēng)論由來(lái)已久。由于阿司匹林在心血管事件一級(jí)預(yù)防中的獲益被個(gè)體大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加所抵消。
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